洪洞縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》的通知

洪政辦發(fā)〔2020〕68號

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣直各有關(guān)單位：

《洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施，抓好貫徹落實。

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洪洞縣人民政府辦公室? ? ?

2020年6月10日? ? ? ??

（此件公開發(fā)布）

洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案

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為切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護醫(yī)保基金安全，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，經(jīng)縣政府研究決定，在全縣范圍內(nèi)開展一次打擊欺詐騙保專項治理行動，特制定本工作方案。

?????一、總體目標

??以定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內(nèi)容；逐一排查定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的；增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機制，實現(xiàn)源頭防范，保障基金安全。

二、組織領(lǐng)導及責任分工

（一）組織領(lǐng)導

為加強組織領(lǐng)導，明確工作職責，落實工作任務，成立洪洞縣打擊欺詐騙保專項治理領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，辦公室主任由醫(yī)保局副局長張紅芳兼任，具體負責打擊欺詐騙保專項治理工作的指導協(xié)調(diào)和檢查督促。

組 ?長：張志君 ??縣政府副縣長

副組長：楊 ?南 ??縣政府辦副主任

????????李金龍 ??縣醫(yī)療保障局局長

成 ?員：張紅芳 ??縣醫(yī)療保障局副局長

李金標 ??縣衛(wèi)生健康和體育局副局長

????????何小明 ??縣市場監(jiān)督管理局副局長

????????段先進???縣公安局政委

????????馬秀兵 ??縣醫(yī)療保障局稽查股股長

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副職

領(lǐng)導小組下設(shè)稽查小組，稽查小組組長由馬秀兵擔任，成員由各成員單位抽調(diào)業(yè)務骨干組成。

（二）職責分工

縣醫(yī)療保障局：負責擬定專項治理工作方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項治理情況。具體負責對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查；負責對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實施協(xié)議處理、行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情節(jié)分別移送公安機關(guān)或紀檢監(jiān)察機關(guān)處理；對專項治理工作取得的進展和成果進行宣傳。

縣衛(wèi)生健康和體育局：督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項治理活動的檢查；參與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的檢查；加大醫(yī)療機構(gòu)對專項治理活動的宣傳管理；對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員在專項治理活動中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)醫(yī)療行為，依法依規(guī)進行處理。

縣市場監(jiān)督管理局：開展專項治理檢查，對定點零售藥店專項治理檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營行為，依法依規(guī)進行處理。

縣公安局：會同相關(guān)部門加強醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保的單位、個人或犯罪團伙。

各（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)人民政府：準確掌握本轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)、藥店名單，通過微信、電子屏、展板等方式組織開展醫(yī)保相關(guān)知識宣傳，發(fā)動群眾開展互動宣傳，提高醫(yī)?；鸨Ｗo意識，配合打擊欺詐騙保工作的執(zhí)法檢查。

三、專項治理的重點

綜合分析我縣實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定專項治理的重點，集中力量予以嚴厲打擊。根據(jù)監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：重點查處掛床住院、誘導住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（二）定點零售藥店：重點查處聚斂盜刷社?？?/span>、串換藥品目錄、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

（三）參保人員：重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：重點查處內(nèi)控(審)制度不健全、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、虛假繳費、違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（五）第三方承辦機構(gòu)：承辦大病保險等業(yè)務的商業(yè)保險公司不按規(guī)定履行協(xié)議，費用審核不合規(guī)、支付結(jié)算不及時、資金使用不規(guī)范、服務效率低等行為。

四、專項治理的方式

本次專項治理活動要形成常態(tài)化檢查工作方式，從各成員單位抽調(diào)專人組成專項治理稽查小組，抽調(diào)人員名單于6月12日前報領(lǐng)導小組辦公室。要求抽調(diào)人員要固定，服從統(tǒng)一安排，逐一排查縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違約行為。專項治理領(lǐng)導小組辦公室，將對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查，通過常態(tài)化檢查監(jiān)督和強有力的專項治理行動，持續(xù)加大執(zhí)法力度，有效震懾欺詐騙保行為。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導。各部門要切實提高政治站位，高度重視醫(yī)?；鸢踩?/span>。各部門主要負責人為專項治理第一責任人，要切實加強組織領(lǐng)導，落實工作責任，扎實開展本次專項行動。對行動中發(fā)現(xiàn)的問題，做到依法、依規(guī)、按程序處理。

（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯(lián)合稽查組，根據(jù)部門的職責和分工，各司其職，集中查辦違法案件。各成員單位要積極配合，指定專人參加專項治理工作。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，及時反饋工作動態(tài)，真正形成反欺詐專項治理工作合力。

（三）嚴格要求，確保實效。各部門要嚴格按照方案要求，采取有力措施，嚴查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則，專人負責，限時響應，限時反饋。要聚焦重點內(nèi)容嚴查騙保行為，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴從快從重查處。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）加強指導，依法檢查。專項治理檢查期間，專項治理領(lǐng)導小組辦公室將進行督查，對行動遲緩、工作滯后、配合不力的部門，將在全縣范圍內(nèi)進行通報。同時，在開展專項治理中，要嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，嚴格遵守各項紀律規(guī)定。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（五）強化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強輿論引導和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，不斷強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。同時，加大輿論引導，通過網(wǎng)站、微信、電子屏等渠道，進一步發(fā)動社會力量積極參與線索舉報，積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件。

（六）總結(jié)經(jīng)驗，完善機制。各部門在專項治理工作中要邊查邊改邊總結(jié)分析，及時總結(jié)工作中的好經(jīng)驗好做法，對發(fā)現(xiàn)的問題認真剖析，舉一反三，切實提高醫(yī)保基金管理使用中風險點和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。逐步建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席工作機制，完善舉報獎勵和案情報告制度，切實增強醫(yī)保基金管理水平和質(zhì)量效益。